胰大肠切除术后胰瘘致胰肠吻合口大出血再手术治疗一例

蛋白酶瘘是蛋白酶腹腔缝合术后罕见的严助于而棘手的并发症，其牵涉到率为8%～20%，一旦蛋白酶瘘伴发大并发症，可造成18%～52%的病症死亡。医学上我们遇到的大多数蛋白酶瘘外可以通过保守外科手术痊愈，而蛋白酶瘘合并蛋白酶肠可信侧大并发症的病症再行手术后的风险性极大，且并未萌芽的经验和术式，Gueroult等提出以外蛋白酶缝合可以挽救病症生命，但是术后会注意到脆性肝炎和蛋白酶源性腹痛，病症生活质存量极差，不太可能延续。近些年我们为1例蛋白酶瘘合并蛋白酶肠可信侧大并发症的病症再行手术后获得成功腹水，现路透社如下。

病症女，60岁。因腹膜后恶性间叶术后复发2个年末入院，术前强化CT、MRI诊断为腹膜后侵犯腹腔，排除恰好转移，自为经典的蛋白酶腹腔缝合术（Child），其中蛋白酶肠可信为套入+捆绑式可信，术后病理证实为脂肪病变。术后恢复顺利，但术后第24天T管少存量并发症，存量平外5ml，拒绝接受凝血酶T管内注射后并发症停止，自此间断注意到，有时可自自为停止。术后第35天便血，鲜红色，并注意到休克，遂紧急手术后外科手术，术中发现肠管内大存量积血，在蛋白酶肠可信侧前壁被血凝块涨破，余无明显异常，遂省去原可信侧发现肝脏断端连续性灶性并发症，“8”字切下肝脏断端腹水，注意绑住的松紧度，因此时组织较脆，容易切割。助于新放有蛋白酶管内将水管，伸长空肠尾骨残端，将蛋白酶管内将水管通过胃前大林镇站起体外，相距胆肠可信侧20cm所在位置放有一根球状状管以将水尿液（此时T管已刺伤）。因创面渗血大多，且病症一般可能偏高，不太可能再行进自为更稍长间隔时间的手术后腹水，遂连续性填塞捆有油织的织夹两块排斥腹水，结束手术后。术后未再行并发症，于术后第5天随即手术后，锁住织夹，未牵涉到并发症。术后1个年末后注意到蛋白酶肠可信侧大并发症，其最主要的原因考虑为蛋白酶滴对可信侧的腐蚀引起。

争论：再行手术后的时机及术式的选择：以前发现，及时手术后外科手术。手术后切侧从原切侧正下方先进入腹腔，因为此时肠管与切侧隔膜，进腹后分离隔膜后再行延稍长切侧，切记节奏一定要轻柔，因为此时腹腔内水肿、隔膜严助于，暴力只能使手术后变得更加困难。手术后步骤：找到原蛋白酶肠可信侧并省去；将肝脏断端用“U”字绞锁切下、完以外封闭；将空肠尾骨残端完以外切下；助于新插入蛋白酶管内将水管，并经胃前大林镇站起体外；相距胆肠可信侧20cm所在位置放有球状状管一根以将水尿液；创面填塞捆有油织的织夹；放有腹腔将水管。因该流感连续性隔膜严助于，且肝脏残端大林镇就是腹腔上血管壁，故不要再行尝试诱导肝脏，否则，不仅浪费间隔时间，而且风险性极大。也有将蛋白酶管支撑管插入空肠尾骨的远端，这样尿液、蛋白酶滴仍然混在独自，一旦注意到残端瘘或造瘘侧瘘，将造成致命性的并发症。若并发症牵涉到的间隔时间较早，如术后1周左右，连续性隔膜、炎症不是很严助于，病症一般可能较易，肝脏诱导相对容易，可以考虑自为蛋白酶胃可信，至于肝脏以外切或缺血性，由于术后并发症大多、较助于，我们看来不宜使用。本术式的优点：蛋白酶滴、尿液分离；并不需要受阻蛋白酶滴的渗漏；并不需要管控并发症部位；可避免随即自为蛋白酶肠可信，减缓随即可信侧漏的可能；方法比较简单，手术后间隔时间不稍长，减缓随即手术后损伤；保留肝脏内、外分泌功能。病症术后营养支持至关助于要。若病症存在术后肠梗阻的高危因素或病症只能耐受近期较大的手术后，可以将球状状管以下的空肠用伸长机伸长，待自此病症数年末内再行自为二期手术后。创面渗血的管控及取织夹时机：对于创面普遍渗血的管控，要力求简单而确切，只能非要无论如何腹水完以外，一味地切下、电凝，这是非常可怕的，一方面创面后面就是腹腔上血管壁，容易缝到此血管壁主干，特别是自为“8”字切下时，更容易将此血管壁受伤害，引起更大、更多的并发症。另一方面此时病症的一般可能偏高，只能耐受更稍长的手术后间隔时间，应以早日结束手术后。所以我们应以用于织夹填塞，明显缩短手术后间隔时间，又能无论如何确切腹水，但增加了一次手术后打击和感染的牵涉到，所以只有在万不得已的情形才适用此方法。

所以我们在严密仔细观察将水滴可能的同时，在术后第3天逐步抬起腹带，减缓腹压，然后剪开切侧2～3绞，自然而然松动填塞的织夹，在术后5d完以外刺伤所有织夹，减缓感染的从中，手术后力求简单，在术毕时尽存量用适宜的消毒滴冲洗创面，然后用大存量生理盐水冲洗，并且一定要通畅将水，比较好都能无论如何停滞冲洗为好。

编辑： tianyusheng